Williams moim pacjentem

Zobacz także

Opis Zespołu Williamsa Siatki centylowe

Opieka medyczna dzieci z zespółem Williamsa (ZW)

Amerykańska Akademia Pediatrii (Komitet ds Genetyki)
Pediatrics Vol. 107 No. 5 Maj 2001, s. 1192-1204

Na skróty:

Streszczenie

Przedstawiony poniżej zestaw wytycznych adresowany jest do pediatrów mających pod swoją opieką dzieci z zespołem Williamsa (ZW), u których diagnoza została postawiona na podstawie cech fenotypowych oraz regionalnej mikrodelecji chromosomalnej potwierdzonej techniką fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH).

Wstęp

Zespół Williamsa (ZW, zespół Williamsa-Beurena) po raz pierwszy rozpoznano w 1961 roku. Jest to wielonarządowe zaburzenie spowodowane obecnością mikrodelecji w obrębie chromosomu 7. Choroba manifestuje się od urodzenia i występuje z jednakową częstością wśród chłopców i dziewcząt. Zwykle ZW jest rozpoznawane w okresie niemowlęcym lub dzieciństwie, ponieważ rutynowe prenatalne testy genetyczne wykonywane w oparciu o aminocentezę nie umożliwiają wykrycia mikrodelecji. W ostatnim czasie w związku ze zwiększoną rozpoznawalnością cech klinicznych oraz wprowadzeniem wiarygodnych testów diagnostycznych zespół Williamsa stał się jednym z częściej rozpoznawanych genetycznych zaburzeń okresu dziecięcego.

ZW charakteryzuje się występowaniem cech dysmorficznych twarzy (100%), chorób sercowo - naczyniowych (najczęściej zwężenia nadzastawkowego aorty) (80%), opóźnienia umysłowe (75%), specyficznym profilem poznawczym (90%) oraz idiopatyczną hiperkalcemią (15%).

Początkowo uważano, że zespół Williamsa jest rzadką chorobą genetyczną, którą rozpoznawano jedynie na podstawie klinicznych kryteriów. Jednak od niedawna wiadomo, że 99% pacjentów z ZW posiada hemizygotyczną submikroskopową delecję chromosomu 7q11.23 wykrywaną techniką fluorescencyjnej hybrydyzacji in situ (FISH). Obecnie analiza chromosomalna oraz FISH regionu chromosomalnego związanego z zespołem Williamsa są rekomendowane w celu potwierdzenia diagnozy ZW (u dzieci z klinicznymi cechami ZW oraz negatywnym testem FISH dalsza diagnostyka powinna być prowadzona w poradni genetycznej). Fragment chromosomu ulegający delecji w zespole Williamsa zawiera gen ELN, który koduje strukturalne białko elastynę, będącą istotnym elementem elastycznych włókien obecnych w tkance łącznej wielu narządów. Delecja genu elastyny wyjaśnia niektóre z charakterystycznych cech fenotypowych pacjentów z ZW, jak na przykład rysy twarzy, zachrypnięty głos, skłonność do uchyłków jelita i pęcherza moczowego, choroby sercowo - naczyniowe oraz problemy natury ortopedycznej. Patogeneza pozostałych cech zespołu tj. hiperkalcemii, opóźnienia umysłowego oraz charakterystycznych cech osobowości pozostaje nieznana.

Pediatra prowadzący pacjenta z ZW musi umieć przewidzieć medyczne problemy związane z chorobą, pomóc w edukacji rodziny chorego oraz przede wszystkim znać kliniczne manifestacje zespołu i jego naturalny przebieg. Większość dzieci z zespołem Williamsa jest opisywana jako mająca podobne cechy dysmorficzne twarzy. Cechy te są początkowo bardzo subtelnie wyrażone i stają się lepiej rozpoznawalne wraz w wiekiem. Charakterystyczne cechy twarzy w ZW to krótki zadarty nos z bulwiasto zakończonym czubem, długa rynienka podnosowa, szerokie usta, pełne wargi oraz mikrognatia. Niemowlęta mają często pełne policzki oraz płaski profil twarzy, podczas gdy starsze dzieci i dorosłych cechuje często długa wąska twarz oraz długa szyja. Dzieci o oczach niebieskich i zielonych mają charakterystyczny wzór na tęczówce (tzw. gwiezdna tęczówka). Zawsze też obserwuje się umiarkowany niedobór wzrostu w płodu w okresie prenatalnym oraz postnatalny wzrost na poziomie 75% normy.

U większości dzieci z zespołem Williamsa występują anomalie sercowo - naczyniowe. Najczęstszym defektem sercowo - naczyniowym jest zwężenie nadzastawkowe aorty, które może być stanem postępującym i wymaga leczenia chirurgicznego. Obwodowe zwężenie tętnicy płucnej bywa obserwowane w okresie niemowlęcym i zazwyczaj ulega poprawie z wiekiem. Natomiast koarktacja aorty, zwężenie tętnicy nerkowej czy systemowe nadciśnienie tętnicze są schorzeniami, które ulegają pogorszeniu i postępują wraz z wiekiem. Ponieważ elastyna jest istotnym składnikiem ściany tętnic wydaje się jasne, że upośledzenie jej funkcji w ZW może prowadzić do zwężenia naczyń i chorób sercowo - naczyniowych.

Niemowlęca idiopatyczna hiperkalcemia w zespole Williamsa może manifestować się poprzez nadmierną irytację i niepokój dziecka, wymioty, zaparcia oraz skurcze mięśni, hiperkalcuria. Symptomatyczna hiperkalcemi zazwyczaj ustępuje w dzieciństwie, ale zaburzenia metabolizmu witaminy D oraz wapnia mogą utrzymywać się przez całe życie. Natomiast hiperkalcuria może prowadzić do rozwoju kamicy nerek.

Częstym problemem u niemowląt z ZW są zaburzenia gastroenterologiczne w postaci refluksu żołądkowo – przełykowego, kolki lub brak prawidłowego przyrostu masy ciała. Inne medyczne problemy dzieci z ZW to przede wszystkim: malformacja Chiari I, zez, nadwzroczność, przewlekłe zapalenie ucha środkowego, hypodontia, nieprawidłowy zgryz, uchyłki pęcherza moczowego lub jelita, przepukliny, niestabilność stawów, kifoza, lordoza, malformacje nerek lub innej części układu moczowego, nadczynność tarczycy czy prolaps odbytu.

Dzieci z ZW cechują się unikatowym profilem poznawczym i behawioralnym. Opóźnienie rozwoju funkcji poznawczych, motorycznych oraz językowych jest zawsze obserwowane w początkowym okresie rozwoju, a u 75% dzieci diagnozowane jest ostatecznie opóźnienie umysłowe. Starsze dzieci prezentują względnie silną pamięć słuchową i językową ze znacznym obniżeniem wzrokowych funkcji poznawczych. Zaburzenia zachowania mogą wiązać się z nadwrażliwością słuchową, zaburzeniami snu, deficytem uwagi lub nadaktywnością oraz niepokojem. Często obserwuje się u dzieci nadmiernie przyjazne nastawienie i empatyczność.

Opieka medyczna dzieci z zespołem Williamsa wymaga znajomości naturalnej historii choroby, przewidywania potencjalnych klinicznych komplikacji oraz ustalonego programu oceny rozwoju dziecka i okresowych badań w odpowiednim wieku. Ponieważ kliniczna manifestacja choroby podczas okresu noworodkowego jest niestała, diagnoza może być często nieustalona do okresu wczesnego niemowlęctwa. Poniższe wytyczne zawierają szereg badań, które powinny być wykonane w momencie gdy diagnoza jest rozważana na podstawie cech klinicznych; ponadto diagnoza powinna być zawsze potwierdzona badaniem FISH. Zakres badań obejmuje następujące:

  • badanie fizykalne i neurologiczne;
  • ocena parametrów wzrostu na podstawie siatek centylowych opracowanych dla ZW;
  • badanie kardiologiczne: czterokończynowy pomiar ciśnienia tętniczego oraz badanie echokardiograficzne wykonane przez doświadczonego kardiologa pediatrę;
  • ocena układu moczowo – płciowego: badanie ultrasonograficzne pęcherza moczowego oraz nerek, ocena funkcji nerek (azot mocznika w surowicy, poziom kreatyniny), badanie ogólne moczu;
  • poziomu wapnia (w surowicy, w moczu, poziom kreatyniny);
  • badanie funkcji tarczycy;
  • badanie okulistyczne;
  • multidiscyplinarne badanie rozwoju dzieci powyżej 2 roku życia;
  • FISH (wykrycie delecji ELN).

Należy rozważyć możliwość objęcia dziecka z ZW opieką poradni genetycznej w celu indywidualizacji podejścia terapeutycznego i opieki medycznej. Doświadczony genetyk kliniczny pomoże oszacować ryzyko wystąpienia choroby u innych członków rodziny oraz potomstwa chorych pacjentów, doradzi w kwestii przyszłego planowania rodziny, oceni przebieg historii naturalnej choroby, jej kliniczne manifestacje oraz ryzyko nawrotu.

Informacje dla rodziców dzieci z WS:

Dzieciom z zespołem Williamsa nie należy podawać preparatów multiwitaminowych z powodu szkodliwego wpływu witaminy D. Zalecane jest stosowanie preparatów chroniących przed promieniowaniem słonecznym, by zminimalizować indukowaną promieniowaniem słonecznym produkcję witaminy D w skórze.

Wskazane są okresowe badania układu sercowo – naczyniowego, nawet jeśli wcześniejsze podstawowe badania kardiologiczne nie wykazały żadnych nieprawidłowości.

Podstawowe badania kardiologiczne powinny być wykonane przez doświadczonego kardiologa pediatrę.

Badania przesiewowe w kierunku rozwoju nadciśnienia u dzieci z ZW powinny być przeprowadzane okresowo według zaleceń Amerykańskiej Akademii Pediatrii.

Członkowie rodziny powinni w sposób partnerski otoczyć dziecko z ZW domową opieką, która będzie wzmocnieniem fachowej opieki lekarskiej.

Opieka medyczna w pierwszym roku życia (niemowlęctwo):

A. Badania lekarskie

  1. Obserwacja i weryfikacja klinicznych cechy fenotypowych oraz potwierdzenie diagnozy analizą FISH.
  2. Podstawowe badania i rutynowa opieka medyczna.
  3. Ocena wzrostu i rozwoju psychomotorycznego na podstawie specjalnych siatek centylowych opracowanych dla ZW.
  4. Wykluczenie zaburzeń ze strony przewodu pokarmowego (refluks żołądkowo – przełykowy, zwracanie pokarmu, zaburzenia ssania i połykania, wymioty, objawy kolki).
  5. Rozważyć badanie okulistyczne wykluczające zez, krótkowzroczność oraz zaburzenia refrakcji.
  6. Wykluczyć obecność przepukliny pachwinowej.
  7. Obiektywne badanie słuchu między 6 a 12 miesiącem życia (częste są nawracające zapalenia ucha środkowego).
  8. Raz do roku ocena ciśnienia tętniczego krwi na obu ramionach oraz pulsu na tętnicy udowej.
  9. Wczesne rozpoznanie i leczenie zaparć.
  10. Konsultacja anestezjologiczna u wszystkich dzieci wymagających interwencji chirurgicznej (istnieją doniesienia o niespodziewanej śmierci spowodowanej podaniem środka znieczulającego).

B. Badania laboratoryjne

  1. Analiza FISH regionu chromosomu związanego z zespołem Williamsa.
  2. Poziom kreatyniny w surowicy.
  3. Badanie ogólne moczu.
  4. Poziom wapnia w surowicy i pomiar współczynnika wapń – kreatynina w moczu.
  5. Badania przesiewowe tarczycy u noworodków.
  6. Podstawowe badania ultrasonograficzne pęcherza moczowego i nerek.

C. Wskazówki prewencyjne

  1. Wsparcie indywidualne dla rodziny (przez członków rodziny, przyjaciół, duchownych) oraz grupy wsparcia.
  2. Oszacowanie podwyższonego ryzyka wystąpienia zapalenia ucha środkowego.
  3. Żywienie (trudności w przejściu na pokarm stały).
  4. Zakaz przypisywania preparatów witaminowych zawierających witaminę D.
  5. Skierowanie do programu opieki interwencyjnej we wczesnym dzieciństwie.

Opieka medyczna między 1 a 5 rokiem życia (wczesne dzieciństwo)

A. Badania lekarskie

  1. coroczne badanie lekarskie i rutynowa opieka medyczna (ze szczególnym uwzględnieniem zmian osłuchowych w obrębie klatki piersiowej i brzucha)
  2. Ocena wzrostu i rozwoju psychomotorycznego na podstawie siatek centylowych opracowanych dla ZW.
  3. Coroczne badanie kardiologiczne od 1 do 5 roku życia.
  4. Konsultacja gastroenterologiczna: obserwacja w kierunku prolapsu odbytu oraz w razie konieczności zapobieganie zaparciom poprzez zastosowanie środków zmiękczających kał.
  5. Coroczne badania przesiewowe słuchu i wzroku: obiektywne badanie słuchu i wzroku przed ukończeniem 3 roku życia.
  6. Badanie układu kostno – stawowego, mięśniowego oraz badanie neurologiczne w celu oceny stawów, napięcia mięśniowego, spastyczności oraz odruchów neurologicznych.
  7. Konsultacja anestezjologiczna u wszystkich dzieci wymagających interwencji chirurgicznej (istnieją doniesienia o niespodziewanej śmierci spowodowanej podaniem środka znieczulającego).
  8. Raz do roku ocena ciśnienia tętniczego krwi na obu ramionach oraz pulsu na tętnicy udowej.
  9. Multidiscyplinarny nadzór nad rozwojem i leczeniem w oparciu o programy wczesnej interwencji (0 – 3 lata) oraz szkolne programy edukacyjne (3 lata oraz starsze dzieci).
  10. Opieka stomatologiczna.

B. Badania laboratoryjne

  1. Raz w roku badanie ogólne moczu.
  2. Raz w roku pomiar poziomu wapni całkowitego w surowicy, jeśli poziom wapnia był podwyższony w badaniach podstawowych lub jeśli występują objawy hiperkalcemii; jeśli poziom wapnia był w normie - kontrola co 2 lub 3 lata.
  3. Pomiar współczynnika wapń – kreatynina w moczu co 2 lata.
  4. Kontrola funkcji tarczycy co 4 lata.
  5. Pomiar poziomu kreatyniny w surowicy co 4 lata.

C. Wskazówki prewencyjne

  1. Wsparcie indywidualne dla rodziny (przez członków rodziny, przyjaciół, duchownych) oraz grupy wsparcia.
  2. Oszacowanie podwyższonego ryzyka wystąpienia zapalenia ucha środkowego.
  3. Ocena żywienia i diety.
  4. Terapia fizykalna, logopedyczna (wymowy i języka), zajęciowa z integracją sensoryczną.
  5. Kontrola podwyższonej skłonności do zaparć.
  6. Diagnostyka w kierunku infekcji układu moczowego u dzieci z nagle występującą gorączką.
  7. Ocena przebieg rozwoju psychicznego i fizycznego dziecka, rozważenie możliwości wprowadzenia programów wczesnej interwencji oraz programów przedszkolnych dla dzieci z ZW.

Opieka medyczna od 5 do 12 roku życia (późne dzieciństwo)

A. Badania lekarskie

  1. Podstawowe coroczne badanie lekarskie i rutynowa opieka medyczna.
  2. Ocena wzrostu i rozwoju psychomotorycznego na podstawie siatek centylowych opracowanych dla ZW.
  3. Raz do roku ocena ciśnienia tętniczego krwi na obu ramionach oraz pulsu na tętnicy udowej.
  4. Konsultacja kardiologiczna, jeśli wcześniejsze badania wykazały nieprawidłowości; jeśli nie – kontrolne badanie kardiologiczne (w kierunku obwodowego zwężenia naczyń tętniczych i nadciśnienia tętniczego) powinno być wykonane w okresie dojrzewania.
  5. Konsultacja okulistyczna związana z ryzykiem wystąpienia zeza i nadwzroczności.
  6. Konsultacja ortopedyczna z powodu podwyższonego ryzyka wystąpienia problemów w postaci nieprawidłowej ruchomości stawów, kifozy, lordozy, skoliozy oraz spastyczności.
  7. Raz do roku badania przesiewowe słuchu i wzroku.
  8. Konsultacja anestezjologiczna u wszystkich dzieci wymagających interwencji chirurgicznej (istnieją doniesienia o niespodziewanej śmierci spowodowanej podaniem środka znieczulającego).
  9. Przygotowanie do nauki w szkole, wybór szkoły oraz indywidualny program nauczania w wieku 5 lat.
  10. Ocena rozwoju fizycznego i psychoedukacyjnego dziecka; formalna ocena deficytu uwagi, zaburzeń związanych z hiperaktywnością, niepokojem oraz przedyskutowanie możliwości terapeutycznych.

B. Badania laboratoryjne

  1. Raz w roku badanie ogólne moczu
  2. Raz w roku pomiar poziomu wapni całkowitego w surowicy, jeśli poziom wapnia był podwyższony w badaniach podstawowych lub jeśli występują objawy hiperkalcemii; w przeciwnym wypadku pomiar kontrolny co 4 lata.
  3. Pomiar współczynnika wapń – kreatynina w moczu co 2 lata.
  4. Kontrola funkcji tarczycy co 4 lata.
  5. Pomiar poziomu kreatyniny w surowicy co 2 lub 4 lata.

C. Wskazówki prewencyjne

  1. Przygotowanie do nauki w szkole oraz wybór szkoły.
  2. Terapia fizykalna, logopedyczna (wymowy i języka), zajęciowa z integracją sensoryczną.
  3. Przedyskutowanie problemów związanych z seksualnością i dojrzewaniem płciowym: okres dojrzewania płciowego jest często wczesny u dzieci z ZW.
  4. Perspektywiczne planowanie zawodowe.
  5. Przedyskutowanie problemów dietetycznych i konieczności aktywności fizycznej (problem otyłości jest częsty w późnym dzieciństwie u dziecka z ZW).
  6. Rozważenie możliwości terapii psychiatrycznej lub psychologicznej w związku z nasilonym niepokoju (poradnictwo, techniki relaksacyjne, farmakoterpia).
  7. Pomoc w dostosowaniu warunków mieszkaniowych do potrzeb rodzin z dzieckiem specjalnej troski.

Opieka medyczna od 13 do 18 roku życia (adolescencja, wiek mlodzieńczy)

W tej grupie wiekowej często rozpoczynają się problemy zdrowotne o charakterze postępującym (nadciśnienie tętnicze, zaburzenia ruchomości stawów, nawracające infekcje układu moczowego, problemy gastroenterologiczne), które utrzymują się w wieku dojrzałym.

A. Badania lekarskie

  1. Podstawowe coroczne badanie lekarskie i rutynowa opieka medyczna; pomiar ciśnienia tętniczego na obu ramionach.
  2. Ocena wzrostu i rozwoju psychomotorycznego na podstawie siatek centylowych opracowanych dla ZW.
  3. Konsultacja kardiologiczna (jeśli wskazana przy wcześniejszych badaniach).
  4. Konsultacja okulistyczna nadwzroczności.
  5. Konsultacja ortopedyczna z powodu podwyższonego ryzyka wystąpienia problemów w postaci zaburzonej ruchomości stawów, kifozy, lordozy, skoliozy oraz spastyczności.
  6. Raz do roku badania przesiewowe słuchu i wzroku.
  7. Konsultacja anestezjologiczna u wszystkich dzieci wymagających interwencji chirurgicznej (istnieją doniesienia o niespodziewanej śmierci spowodowanej podaniem środka znieczulającego).
  8. Oszacowanie rozwoju fizycznego i psychoedukacyjnego dziecka; wybór szkoły oraz trening zawodowy; trening umiejętności psychospołecznych w interreakcjach z rówieśnikami.
  9. Wykluczenie zaburzeń gastroenterologicznych: uchyłków jelita i uchyłkowatości, kamicy pęcherzyka żółciowego oraz chronicznych zaparć u nastolatków z bólem brzucha.
  10. Przesiewowe badanie psychiatryczne w kierunku zespołu uogólnionego niepokoju.

B. Badania laboratoryjne

  1. Raz w roku badanie ogólne moczu.
  2. Pomiar poziomu wapni całkowitego w surowicy jeśli występują objawy hiperkalcemii; w przeciwnym wypadku kontrola co 4 lata.
  3. Pomiar współczynnika wapń – kreatynina w moczu co 2 lata.
  4. Badanie ultrasonograficzne pęcherza moczowego i nerek w okresie dojrzewania płciowego, a następnie kontrolne badanie co 5 lat.
  5. Kontrola funkcji tarczycy co 4 lata.
  6. Pomiar poziomu kreatyniny w surowicy co 2 lub 4 lata.

C. Wskazówki prewencyjne

  1. Wybór szkoły.
  2. Terapia fizykalna, logopedyczna (wymowy i języka), zajęciowa, jeśli jest wymagana.
  3. Przedyskutować z nastolatkiem naturę jego choroby; grupy wsparcia dla nastolatków z ZW.
  4. Przedyskutować problemy związane z seksualnością, dojrzewaniem i prokreacją.
  5. Zachęcać do korzystania z poradnictwa zawodowego.
  6. Pomoc w uzyskaniu niezależności w radzeniu sobie z chorobą.
  7. Przejście pod opiekę medyczną dla dorosłych (zwłaszcza kardiologiczną).
  8. Codzienne ćwiczenia fizyczne angażujące wszystkie stawy w jak największym zakresie ruchów.
  9. Zwracanie szczególną uwagę na dolegliwości związane z przewodem pokarmowym i układem moczowym.
  10. Zagwarantowana opieka psychiatryczna i psychologiczna.